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項目
お答え
1.性別・年齢
女   年齢( 才)  職業
2.体形
 体重( kg)  胸囲( cm)※女性はアンダーバスト
 身長( cm)
3.健康
状態: 大変健康    普通    やや弱い    弱い
いびき     首のこり     肩のこり     腰痛
アレルギー(分かればアレルゲン
ムチ打ちや首の既往症がある    その他
4.生活
同じ姿勢でいることが多い   重いものを持ったり握ったりする
運動をしている        その他
5.睡眠の時間
5時間以下     6時間ほど     7時間ほど 
8時間ほど     9時間ほど     10時間以上
6.満足度
十分である     ちょうど良い     やや不足     不足
7.寝付き
すぐ眠る     やや悪い     悪い
8.眠り
ぐっすり眠る    時々起きる
枕を直す     トイレ     その他
9.目覚め
たいへんさわやか   普通   ぼんやり  やっと起きる
10.寝かた
上向きに寝る     横向きに寝る     下向きに寝る
11.その他
12.様式
1) 和敷ふとん 
  マットレス   ベッドスプリング
2) ベット  (1) シングル    ダブル(幅1.3m以上)
          (2) マットレス   ベッドスプリング
13.硬さ
  硬い     普通     柔らかい
14.子供の頃に使用した枕の中材
ソバがら     もみがら     小豆     パンヤ
パイプ(竹・プラスチック)     羽根     羽毛
ウレタン  合化繊  その他
15.現在使用中の枕は
(1)構造 平枕    丸枕    その他 (
(2)材質 ソバがら   もみがら  小豆  パンヤ
パイプ(竹・プラスチック)   羽根   羽毛
ウレタン 合化繊  その他 (
(3)硬さ 硬い     普通     柔らかい
(4)高さ cm)   高い     ちょうど良い     低い
(5)使用期間 1ヶ月以内   3ヶ月以内  1年以内   1年以上
16.嗜好
硬い枕    普通の枕    柔らかい枕)がよい
17.枕を新調したい理由
古くなった    合わない    よいものがあれば 
その他( )
18.どのような枕があれば良いと思いますか
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